|
DOI: 10.25136/2409-7144.2020.11.33884
Дата направления статьи в редакцию:
11-09-2020
Дата публикации:
07-12-2020
Аннотация:
Последние изменения в здравоохранении отдельными группами населения воспринимаются негативно, что ведёт к потери доверия к социальной системе. Безопасность трансформации системы российского здравоохранения связана с социальной стабильностью, что возможно при совпадении результатов реформирования с представлениями общества о гарантиях охраны здоровья. Цель работы - определить возможный характер угрозы безопасности социальных групп населения в процессе реформы российского здравоохранения с использованием социологических методов. Предметом исследования является анализ характера возможных угроз безопасности групп населения в процессе реформы российского здравоохранения. Объект – проблемы реформы здравоохранения как потенциальные угрозы в восприятии респондентов. В качестве данных для анализа использованы базы комплексного наблюдения условий жизни населения Федеральной службы государственной статистики. Статистический анализ проведен на основе таблиц сопряженности в динамике по отобранным для задач исследования вопросам. Факторы угроз рассматривались через причины неполучения медицинской помощи гражданами. В итоге треть респондентов старше 15 лет, имея проблемы со здоровьем, отказывались от обращения в медицинские учреждения. Лица старше трудоспособного возраста оказываются в уязвимом положении в результате реформы. Среди отмечаемых причин большинство связано с неудовлетворительной работой российских медицинских учреждений, что свидетельствует о социальном напряжении по отношению к реформе российского здравоохранения. В результате выявлены две группы факторов. Под влиянием внешних факторов внутренние структуры системы здравоохранения адаптируются без полного учета возможных последствий. Сохраняются противоречия между ожиданиями граждан и изменением практик в области охраны здоровья. Изменения в системе здравоохранения являются причиной потери доверия и отказа от обращения к институтам здравоохранения отдельных социальных групп, что представляет угрозу их здоровью. Реализация всеобщих гарантий в рамках системы ОМС требует других подходов.
Ключевые слова:
реформа здравоохранения, социальная безопасность, лечебно-профилактические учреждения ЛПУ, социальное напряжение, обязательное медицинское страхование, социологический метод, таблицы сопряженности, право на здоровье, старение, доступность
Статья подготовлена в соответствии с государственным заданием КарНЦ РАН по теме «Институты и социальное неравенство в условиях глобальных вызовов и региональных ограничений».
Abstract: Recent changes in healthcare system are perceived negatively by certain population groups, which results in a loss of confidence in the social system. Integrity of the reform of the Russian healthcare system depends on social stability, which is possible if results of the reform coincide with public representations on the guarantees of health protection. The goal of this work consists in determination of the eventual nature of threat to the security of social groups in the process of Russian healthcare reform using sociological methods. The subject of this research is analysis of the the nature of eventual threats to the security of population groups in the process of Russian healthcare reform. The object of this research is the problems of healthcare reform as the potential threats in perception of the respondents. In the course of this work, the author leans on the databases of comprehensive monitoring of living conditions of the population of the Federal State Statistics Service. Statistical analysis was conducted on the basis of contingency tables in dynamics of the tasks of research. Threat factors were viewed through the factors of not receiving medical treatment by the citizens. A third of respondents above 15 years of age having health concerns, refused to apply to medical establishments. The population above working age appear to be in a vulnerable situation as a result of reform. Most of the listed factors are associated with inadequate work of medical establishments, which indicates social tension towards the reform of healthcare system. Two groups of factors are highlighted. Under the influence of external factors, the internal structures of healthcare system adapt without full consideration of possible consequences. The author underlines remaining contradictions between citizens’ expectations and changes in the practices of health protection. Changes in healthcare system are the cause of loss of confidence in healthcare institutions and refusal to seek medical treatment for certain social groups, which is a threat to their health. Realization f comprehensive guarantees within the framework of the system of Compulsory Medical Insurance requires different approaches.
Keywords: healthcare reform, social security, health facilities, social tension, compulsory health insurance, sociological method, contingency tables, right to health, aging, accessibility
Введение
Как научная категория безопасность выступает интегральной формой выражения жизнестойкости различных объектов [1]. В случае с социумом, субъективность оценки негативных последствий предполагает междисциплинарный подход к анализу безопасности. В условиях глобализации важную роль играют факторы, способные инициировать локальные изменения со значительными последствиями. Проблема безопасности всё больше рассматривается с позиции безопасности отдельных индивидов и групп, что нашло отражение в эволюции теорий безопасности. Новые теории связывают безопасность со свободой личностей и групп (Уэльская теория), консервативные – с декларацией угрозы политическим актором с последующей её легитимацией (Копенгагенская) [2].
В законодательстве РФ безопасность определяется как состояние защищённости личности, общества и государства от внутренних и внешних угроз, при котором обеспечивается реализация прав и свобод граждан [3]. Потребность в безопасности, чувство самосохранения является естественной реакцией человека на опасность потери жизнеспособности, смерти, потери здоровья. Любая угроза здоровью – угроза нормальному физическому существованию человека. Предотвращение потери здоровья осуществляется через гарантии государства о защите жизни, здоровья, конституционных прав и свобод человека и гражданина [4]. Право на здоровье обеспечивается через надлежащие законодательные и организационные условия в сфере охраны здоровья, принудительные меры защиты от угроз здоровью и гарантии индивидуальных действий по сохранению здоровья [5, 6].
Реализация политики по борьбе с угрозами здоровью должна способствовать росту продолжительности жизни, увеличению рождаемости, снижению инвалидности и смертности, обеспечению доступной и качественной медицинской помощи [7]. В Стратегии экономической безопасности РФ до 2030 г. к основным вызовам и угрозам экономической безопасности относят снижение качества и доступности медицинской помощи и, как следствие, снижение качества человеческого потенциала [8,9]. Продолжающаяся реформа российского здравоохранения оказывает влияние не только на угрозы здоровью, но через человеческий потенциал на всю социально-экономическую систему страны.
Ответом на ухудшение здоровья населения в период экономического перехода от советской модели к условиям рынка стала трансформация российского здравоохранения. В качестве ориентира принята европейская модель здравоохранения с высокими показателями эффективности первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). При этом недостаточные объёмы финансирования российского здравоохранения обозначили приоритетные направления осуществления реформы, где выбор пал на страховую модель с государственным участием. Ставка на развитие ПМСП объясняется возможностями финансовой экономии от целевого использования специализированных медицинских ресурсов и расширения профилактической активности через звенья ПМСП.
Особенностью российской модели является её становление на базе централизованной модели Семашко с её многоуровневой системой медицинской помощи, осуществляющей контроль за состоянием здоровья граждан СССР. На этапе преобладания эпидемиологических угроз всеобщий контроль, обеспечивающий непрерывное наблюдение и упреждение заболеваемости, был достаточно эффективен. Дальнейшее увеличение спроса на специализированную медицинскую помощь исследователи связывают с изменением характера угроз здоровью [10]. Актуальные сегодня проблемы здоровья населения не ассоциируются исключительно с деятельностью системы здравоохранения, а рассматриваются через негативное влияние внешней среды и социальное поведение человека (вредные привычки, образ жизни и т.п.) [10]. В случае избыточной занятости во вредных условиях человек сталкивается с вынужденным влиянием среды, тогда как свои вредные привычки приобретаются добровольно.
Возникает дуализм ответственности за здоровье населения, позволяющий очертить границы контроля здравоохранения над здоровьем населения. Ключевая роль в корректировке социального поведения, расширении границ здравоохранения, отводиться профилактике заболеваемости через культуру здоровой жизни. Культура здоровья способна уменьшить проблему приобретения хронических заболеваний, с которыми плохо справлялась советская система в конце своего существования [11]. Но, если профилактические мероприятия оказались недостаточно эффективны в критикуемой советской системе, то, возникают сомнения, что в условиях финансовых и страховых ограничений профилактическая модель ПМСП сможет обеспечить эффективность охраны здоровья в будущем.
Политика профилактики заболеваемости носит стратегический характер, тогда как оказываемая в текущем периоде медицинская помощь зависит от располагаемых ресурсов в системе здравоохранения. Действующие учреждения здравоохранения работают с пациентами на этапе явного проявления заболевания в пределах имеющихся страховых и функциональных ограничений. Множество причин ухудшения здоровья и избыточной смертности остаются вне контроля системы здравоохранения. Сопутствующее перераспределение финансовой ответственности за своё здоровье на граждан не является эффективным механизмом и представляет особую угрозу для общественного здоровья.
Основным барьером для использования конкурентных рыночных принципов в здравоохранении является угроза смерти или потери трудоспособности, что обеспечивает безальтернативную готовность пациента платить за возможность выжить и сохранить качество жизни. Отсутствие выбора в сочетании с отсутствием средств резко увеличивают риск банкротства или смерти пациента, вследствие чего всеобщие государственные гарантии и программы в системах здравоохранения являются обязательными. Поэтому финансовую успешность национальных реформ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) связывает с числом банкротств пациентов в результате личных трат на медицинское обслуживание [12]. Справедливой считается система, направляющая достаточное количество ресурсов для всеобщего доступа к услугам здравоохранения без риска обнищания семей и граждан, что обеспечивается развитием государственных программ [13].
Реформа российского здравоохранения в условиях постоянного дефицита финансовых ресурсов столкнулась с угрозой резкого роста личных трат граждан в здравоохранении. Согласно исследованиям 2002-2003 годов, оплата населением медицинской помощи приобрела в нашей стране значительные масштабы, но не стала необходимым условием ее получения повсеместно. Были вынуждены оплачивать медицинскую помощь треть членов домохозяйств, обращавшихся в амбулаторно-поликлинические учреждения и половина – в стационарные [14]. Исследователи отмечали, что часть населения в определенных условиях готова и хочет оплачивать качественные медицинские услуги.
За период 2000 по 2011гг. затраты населения в системе здравоохранения продолжают расти, несмотря на рост бюджетного финансирования. Как отмечают исследователи, наибольшие подушевые расходы наблюдались у жителей больших городов и мегаполисов [15]. Проведенные исследования связывают рост затрат с разными социальными группами пациентов в поисках медицинских услуг лучшего качества [16]. Оплачивать лечение чаще готовы люди с плохим состоянием здоровья, имеющие хронические заболевания. Как следствие пенсионеры при амбулаторном лечении тратят больше трудоспособных граждан [15, 16]. В итоге платежи населения вынужденно компенсируют дефицит и диспропорции государственного финансирования в системе здравоохранения.
Риск роста прямых платежей населения непосредственно связан с отказами от обращения в медицинские учреждения, что способствует поздней диагностике, хронизации заболевания и увеличения затрат на экстренную помощь и сопутствующее лечение. Риск неконтролируемого распространения инфекций, хронические формы заболеваний, увеличение смертности, длительная потеря трудоспособности, инвалидность – это ресурсоёмкие последствия позднего обращения или отказа от своевременной медицинской помощи. В результате отказов пациенты прибегают к самостоятельной диагностике и самолечению, в отдельных случаях обращаются к помощи альтернативной медицины[17]. В качестве причин самолечения социологи выделяют неэффективность медицины, нежелание становиться пациентом и психологические страхи лечения [18].
Рассматривая проблему роста прямых платежей, ряд исследователей отмечают расширение возможностей выбора медицинских услуг высокого качества, что должно способствовать конкуренции и улучшению медицинского обслуживания [14, 19]. При этом встречаются оценки, где платность услуг не гарантирует качественного медицинского обслуживания, а сам пациент не может оказывать влияния на процесс лечения [11]. Проблема обостряется в сельской местности, где территориально ограничен выбор медицинских учреждений, что создаёт барьеры для своевременного и качественного медицинского обслуживания.
Система прямой оплаты медицинских услуг облегчает организацию медицинской помощи в условиях дефицита государственных и страховых ресурсов [11]. Пациент вынужден ориентироваться на свои материальные возможности, что, при отсутствие или исчерпание платежеспособности, приводит к отказу от медицинского обслуживания и обращению к стратегии самолечения [10]. В таком случае медицинское обслуживание ограничивается доступностью базовых гарантий программы ОМС.
Несмотря на то, что пациент не может оценить необходимость проводимого лечения, он в состоянии оценить улучшение состояния своего здоровья и эффективность лечения [19]. Поэтому отказ от обращения в медицинское учреждение может быть осознанным выбором в ситуации, когда пациент не верит в возможности системы здравоохранения по оказанию ему эффективной и своевременной помощи. Необходимо признать, что в настоящее время государство может профинансировать далеко не всю медицинскую помощь [19]. Состояние системы здравоохранения вызывает тревогу в российском обществе, и степень этой тревоги усиливается: растет доля граждан, отмечающих проблемы здравоохранения как наиболее значимые (в 2,4 раза в 2014-2016 гг.) [20].
Негативное восприятие общественными группами реформы здравоохранении ведёт к потери доверия к социальной системе. Возникают риски конфликта между представлениями граждан о правовых гарантиях и действующей практикой в области охраны здоровья. Можно ли рассматривать проводимые изменения, как фактор угрозы для населения? Какой характер потенциальной угрозы, каким представлениям она противоречит?
Цель работы – определить возможный характер угрозы безопасности социальных групп населения в процессе реформы российского здравоохранения с использованием социологических методов.
Материал и методы исследования
Безопасность в процессе трансформации системы российского здравоохранения связана с социальной стабильностью, что возможно при совпадении результатов реформирования с представлениями общества о гарантиях охраны здоровья. Предметом исследования является анализ характера возможных угроз безопасности групп населения в процессе реформы российского здравоохранения. Объект – проблемы реформы здравоохранения как потенциальные угрозы в восприятии населения.
Эволюция национальных систем здравоохранения имеет свои особенности, что не позволяет разработать универсальную модель для здравоохранения разных стран. Несмотря на общие рекомендации ВОЗ по повышению эффективности национальных систем здравоохранения, национальные нововведения нередко являются частными случаями, требующими особого изучения. Возможность простого тиражирования успешных практик других стран ограничена социально-экономическими и историческими условиями. Практика реформы создаёт угрозы сокращения охвата медицинскими услугами, расширения медицинского неравенства, снижение доступности, банкротства домохозяйств и т.п.
При переходе от советской системы к новым социально-экономическим условиям в здравоохранении России была выбрана модель страховой медицины с соответствующей трансформацией организационной структуры. Выбор модели основывался скорее на политических и технократических подходах, чем на существующих возможностях системы и анализе состояния здоровья населения. Угроза снижения доступности медицинских услуг, расширения медицинского неравенства, затормозили процесс перехода. Потребовалось значительное время на адаптацию к новым правилам, становление институтов здравоохранения, трансформацию сети медицинских учреждений. Проводимый третье десятилетие эксперимент сопровождается разными оценками реформы, не имея однозначных доказательств её успешности.
Продолжительность реформы даёт возможность анализировать последствия постепенно внедряемых организационных новаций в ретроспективе. Речь идет о систематизации опытных поведенческих реакций на постепенные изменения, а также востребованности новых социальных институтов и отношений в системе здравоохранения. Социально-политический контекст и значимость реформы требуют улучшения не только технических показателей эффективности отрасли, но и положительных изменений субъективно-личностных представлений о необходимости проводимых изменений, о сохранении всеобщности и доступности российского здравоохранения. Негативная реакция социальных групп угрожает декларируемым целям проводимой реформы и ограничивает возможность успешной реализации на всех её этапах.
Для оценки реакции общества на институциональные новации в российском здравоохранении применяется метод социологического опроса. Респонденты оценивают изменения в здравоохранении через свои возможные действия при столкновении с институциональной практикой. В динамике фиксируется влияние институциональных изменений на жизнь человека в контексте процессов адаптации в условиях новых правил. Получаемая качественная информация позволяет оценить реальную ситуацию и проследить реакцию респондентов по причинам адаптационных или оппортунистических действий. При этом выявляется доля устойчивой мотивации участников с учетом динамики предшествующих периодов. Это позволяет не только диагностировать практику взаимодействия с новыми институтами, но и анализировать перспективу развития реформы.
Эвристика следует из диагностической роли социологического исследования, что позволяет выявить проблемы, связанные с нововведениями, и спрогнозировать возможные последствия, в том числе на характер угроз, адекватность проводимых мероприятий, готовности среды к принятию реформы. В результате повторных исследований слабые изменения характера реакции респондентов и стабильность отмечаемых ими причин позволяют говорить об устойчивости мотивации, о незначительных сдвигах мотивации во времени. Это отражает общенаучные принципы в социологических исследованиях, такие как поиск устойчивых свойств, рассмотрение социальных процессов в их развитии, в их динамике [21].
На основе социологической диагностики изменений в процессе реформы возможна ситуационная корректировка характера и интенсивности внедрения новаций, вплоть до принятия решения о будущем реформы. При этом уникальность ситуации в национальной системе здравоохранения не позволяет использовать шаблонный подход и требует взвешенного решения. Выбор в российских условиях страховой модели не только не учитывал «багаж» советской инфраструктуры, слабо приспособленной к реализации страховых принципов, но не полностью учитывал издержки социальных групп в условиях недостаточного развития экономики и суженной модели воспроизводства населения.
В качестве данных для анализа использованы базы комплексного наблюдения условий жизни населения Федеральной службы государственной статистики, проводимые в 2011, 2014, 2016, 2018 годах [22, 23, 24]. Базы включают данные личного опроса членов домашних хозяйств (респондентов) РФ по месту их проживания с использованием индивидуального вопросника для лиц в возрасте 15 лет и старше. Основа для выборки - территориальная выборка многоцелевого назначения на базе Всероссийской переписи населения (ВПН). Использован выборочный метод отдельно по городскому и сельскому населению в каждом субъекте РФ, состоящий из двух этапов: случайная выборка счетных участков ВПН в качестве первичных единиц, с последующим отбором домохозяйств (жилое помещение, адрес) на каждом участке.
Организаторами был запланирован общий объем выборки домохозяйств для каждого наблюдения. При отборе домохозяйств использован случайный систематический отбор. В рамках каждого учетного участка отбирались по 20 домохозяйств в городской и в сельской местности. Городское и сельское население анализировалось отдельно. Распределение массива счетных участков ВПН по субъектам РФ осуществлялось на основе комбинирования пропорционального и непропорционального размещения, в зависимости от количества частных домохозяйств согласно ВПН.
В результате двухступенчатого отбора во всех регионах РФ опрошено порядка 59994 домохозяйства (за исключением 2011г.) [22, 23, 24]. Число индивидуальных наблюдений превышало 113-130 тыс. Полученная выборка репрезентативна с погрешностью не более 0,5 %. Статистический анализ проведен на основе таблиц сопряженности в динамике по отобранным для задач исследования вопросам.
В качестве проблем реформы российского здравоохранения анализируются изменения, оказывающие негативное влияние на взаимодействие граждан с системой здравоохранения, создающие потенциальные риски для ухудшения состояния здоровья населения. Явным проявлением ухудшения оказания медицинской помощи является отказ групп населения от своевременного обращения в медицинское учреждение. Фиксируется не только восприятие и субъективная оценка происходящих изменений, но факт деятельной реакции отдельных групп населения.
Вопрос о причинах отказа от обращения за медицинской помощью включает 8 наиболее негативно воспринимаемых проблем реформы. Значения переменной связывают факторы изменений в российском здравоохранении с разными группами населения. Для разных социальных групп наблюдается неравномерность в доступе к услугам здравоохранения в зависимости от возраста, места проживания, материального положения и т.п.
Результаты исследования и их обсуждение
Масштаб угрозы оценивался по числу отказов от обращения в медучреждения и характеру их распределения по группам респондентов. Каждая причина отказа от обращения в медучреждение является фактором потенциальной угрозы для здоровья группы пациентов. Характер угрозы рассматривается через распределение ответов по наиболее частым причинам отказа от обращения в медучреждение.
Отказ от обращения в медучреждения при наличии симптомов представляет потенциальную угрозу неполучения своевременной медицинской помощи, угрозу развития и последующей хронизации заболевания, угрозу осложнений основного заболевания, угрозу возможной преждевременной смерти. С учетом различных вариантов проявления и развития заболевания характер медицинских последствий и последующей нагрузки на систему здравоохранения невозможно оценить без медицинских данных. Тем не менее, сам факт отказа групп населения от помощи российских учреждений здравоохранения угрожает безопасности их здоровья.
По данным опроса при наличии потребности в медицинской помощи 35% всех опрошенных членов российских домохозяйств в 2018 году не обращались в медицинские учреждения (Таблица 1). Несмотря на то, что данный показатель снижался в период 2011-2014гг., в последующем он стабилизировался. Уровень доверия к системе российского здравоохранения остается на сравнительно низком уровне, когда треть пациентов периодически отказывается от посещения медицинских учреждений. Причем, распределение респондентов по причинам непосещения не отличается в городской и сельской местности.
Рассматривая отказы от обращения в медицинские учреждения, необходимо отметить рост негатива по большинству причин, за исключением самолечения. Хотя самолечение остаётся наиболее часто выбираемым ответом, оно скорее является неизбежной альтернативой потери доверия к системе российского здравоохранения, чем способом решения проблем со здоровьем. Тем не менее, процент респондентов из отказавшихся, лечившихся самостоятельно, стабильно выше 50% с 2014 г. (Таблица 1).
Самостоятельное лечение не редко рассматривается населением как способ лечения не тяжелых, в том числе простудных, заболеваний. Одним из способов самолечения является использование "народных" средств, доверие к которым формируется посредством социальных контактов и межпоколенческих традиций. При этом самолечение является внешним фактором по отношению к системе здравоохранения, который косвенно связан с проблемами самой системы, но подвержен влиянию общественных традиций и культурных паттернов.
Таблица 1
Причины неполучения медицинской помощи в поселениях разного типа
|
Лица в возрасте 15 лет и более
|
Все респонденты %
|
в том числе проживают %
|
|
в городских населенных
пунктах
|
в сельских населенных
пунктах
|
|
2018
|
2016
|
2014
|
2011
|
2018
|
2016
|
2014
|
2011
|
2018
|
2016
|
2014
|
2011
|
|
из них лица, имевшие в течение года случаи необращения в медицинские организации при наличии потребности в медицинской помощи
|
34,5
|
33,0
|
33,6
|
42,7
|
35,6
|
33,6
|
33,7
|
42,9
|
31,0
|
31,0
|
33,0
|
42,2
|
|
Лица в возрасте 15 лет и более, имевшие в течение года случаи необращения в медицинские организации при наличии потребности
в медицинской помощи– всего
|
|
из них указали причины необращения - МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОТВЕТЫ
|
|
не рассчитывают на эффективное лечение
|
21,7
|
20,4
|
21,9
|
13,9
|
22,1
|
21,1
|
22,5
|
15,2
|
20,3
|
18,3
|
20,4
|
10,0
|
|
не удовлетворяет работа медорганизации
|
30,2
|
29,2
|
30,2
|
19,5
|
32,4
|
32,1
|
34,4
|
22,9
|
22,7
|
19,6
|
17,8
|
9,4
|
|
не могут добраться до медорганизации без посторонней помощи
|
3,4
|
3,3
|
4,9
|
2,3
|
3,0
|
2,7
|
4,1
|
2,1
|
4,9
|
5,2
|
7,2
|
3,0
|
|
было тяжело добраться до медорганизации
|
4,5
|
4,2
|
5,2
|
3,6
|
3,9
|
3,3
|
3,9
|
2,9
|
6,7
|
7,2
|
8,8
|
5,5
|
|
не располагали информацией о том, где можно получить необходимую медицинскую помощь
|
1,0
|
1,0
|
1,2
|
0,6
|
1,1
|
1,0
|
1,2
|
0,6
|
0,7
|
1,0
|
1,3
|
0,5
|
|
не было времени
|
23,8
|
24,9
|
21,3
|
12,3
|
24,8
|
25,8
|
22,1
|
13,2
|
20,5
|
21,9
|
19,1
|
9,7
|
|
необходимое лечение можно получить только на платной основе
|
14,6
|
12,2
|
11,0
|
5,7
|
15,3
|
12,1
|
11,0
|
6,1
|
12,4
|
12,4
|
11,0
|
4,5
|
|
лечились самостоятельно
|
51,0
|
52,9
|
50,3
|
74,5
|
50,1
|
52,0
|
49,9
|
72,5
|
53,9
|
55,9
|
51,6
|
80,2
|
|
другие причины
|
4,2
|
6,4
|
6,8
|
2,3
|
3,9
|
6,6
|
6,4
|
2,3
|
5,4
|
5,7
|
7,9
|
2,2
|
Источник: по данным обследования условий жизни ФСГС
Ещё одним внешним фактором, влияющим на отказ от обращения в медучреждения, является фактор занятости пациентов, не нашедших времени на посещение медицинских учреждений даже в случае каких-либо проблем со здоровьем (Таблица 1). Причинами подобного поведения могут служить и особенности существующего рынка труда, и изменения регламентов приема пациентов, и безразличное отношение к своему здоровью. Тем не менее, пятая часть отказов от медицинской помощи связана с отсутствием времени, даже в ущерб своему здоровью.
Среди внутренних проблем системы здравоохранения наибольшую угрозу представляют особенности работы медицинских организаций, особенно в амбулаторном звене. Почти 30% отказавшихся от обращения за медицинской помощью, сделали это по причине неудовлетворенности работой медицинских учреждений (Таблица 1). В городских поселениях пациенты более требовательны к организационным особенностям работы медицинских служб, поэтому процент недовольства выше. Реформа изменила правила приема пациентов руководствуясь критерием эффективность расходования ресурсов ОМС. Феномен этапности и очередности становиться обязательным элементом обращения в российские медицинские учреждения.
Население столкнулось с новым форматом оказания амбулаторной медицинской помощи. Основой этих изменений стало внедрение системы возмещения медицинских расходов учреждениям здравоохранения на основе страховых принципов, что потребовало изменения модели учета оказанных услуг пациентам. Частичное внедрение страховых принципов не решило проблему перераспределения рисков ухудшения здоровья населения, а упорядочило механизм страхового возмещения средств за оказанные услуги. Страховое финансирование российских ЛПУ возмещает стоимость оказанных услуг, но слабо связано со снижением будущих расходов на поддержание здоровья пациентов.
Объём финансирования рассчитывается из численности и вида лечения пациентов, обратившихся в ЛПУ. Такой учет пациентов характерен для государственных систем, где существовал соблазн завысить объёмы лечения с целью большего возмещения расходов. С современными системами учета пациентов проблема избыточного возмещения минимальна, но существующая критика связана с качеством медицинского обслуживания в российских учреждениях здравоохранения.
По-новому в первичном звене здравоохранения организована профилактика заболеваемости. Сокращение нагрузки на систему стационарного и высокотехнологичного лечения уменьшает расходы на наиболее дорогостоящую медицинскую помощь. Профилактика обеспечивает экономию за счет раннего выявления и предотвращения хронизации заболевания. При этом, если профилактика, диагностика и лечение в амбулаторном звене не встраиваются в систему комплексного управления здоровьем пациента, то последующая хронизация не пролеченных и не диагностированных заболеваний приводит к их обострению и дополнительным расходам на стационарное лечение.
В российских условиях проблемы учета пациентов и амбулаторного лечения стали основой социальной напряженности в отношении системы здравоохранения. Новые требования и условия приема пациентов в первичном звене ограничивают доступность отдельных специалистов и медицинских процедур, тем самым увеличивая затраты времени пациентов. Проблема усугубляется, когда преодолевая барьеры доступа пациент сталкивается с лечением, не приводящим к ожидаемому улучшению состояния его здоровья.
Недостаточная эффективность лечения является внутренним фактором системы здравоохранения, способствующим недоверию и поиску альтернативных путей решения проблем со здоровьем. В результате пациент не рассчитывает на эффективность лечения и не обращается в медицинское учреждение повторно. Доля таких пациентов превышает 20% (Таблица 1). Растут риски дорогостоящего медицинского вмешательства в будущем и преждевременной смерти.
Пациенту сложно квалифицированно оценить качество оказываемого ему лечения, но он ощущает симптоматику, прогресс в лечении, хронизацию заболевания. У российских пациентов ограничены возможности правового воздействия на медицинские организации. Врачебная некомпетентность, ошибки, безразличное отношение практически не имеют материальных и юридических последствий для организаций российского здравоохранения. Риски судебных убытков минимальны для страховщиков и медицинского персонала.
В мировой практике для решения проблемы качества используется стандартизация медицинских услуг на основе применяемых методов доказательной медицины. Повсеместное внедрение доказанных клинических рекомендаций в российской медицине происходит крайне медленно. Стандартизация не отменяет требований к компетенциям врача, особенно важных при сложном течение болезни и угрозе жизни пациента. Она позволяет ускорить процесс оказания помощи без использования лишних ресурсов с наиболее благополучным исходом для пациента. Достоинством такого подхода является возможность эффективного лечения распространённых не смертельных заболеваний при разном уровне подготовки медицинского персонала учреждений здравоохранения.
Недостаточное качество медицинских услуг и новые правила взаимодействия с пациентами способствовали расширению объёма платных медицинских услуг, позволяющих пациенту получить лечение в требуемые сроки. В результате растёт число пациентов, отмечающих проблему получения необходимого лечения только на платной основе. Доля таких пациентов с 2014 года в городских поселениях выросла в 1,5 раза. Почти 15% респондентов, отказавшихся от обращения за помощью по программе ОМС в 2018 году, обосновали своё решение необходимостью прямых платежей. Рост представлений населения о медицине, как секторе платных услуг, создаёт риск уклонения от обращения к врачу и расширения практики самолечения. Вынужденные прямые платежи являются дестабилизирующим фактором для бюджетов низкодоходных домохозяйств. При высоком достатке возможности пациента в получении качественных медицинских услуг наоборот расширяются.
Таким образом, характер взаимодействия с учреждениями здравоохранения зависит от внутренних факторов системы и может различаться в зависимости от обслуживаемых групп населения. Неравенство доступа к медицинским услугам зависит от возраста и места проживания. Число отказов от обращения в медицинские учреждения отличается для возрастных и сельских социальных групп.
Высокая урбанизация позволяет обеспечить транспортную доступность медучреждений в крупных поселениях, но наиболее уязвимыми оказываются жители сельской местности с низкой плотностью населения. Территориальная дифференциация размещения сельских медицинских организаций создаёт проблему для пациентов добраться до нужного медицинского учреждения. В сельской местности в 2 раза большее число респондентов отмечает проблему территориальной доступности, как причину отказа от обращения в медицинские учреждения (Таблица 1). Хотя процент отметивших эту проблему сравнительно не высок, последствия для здоровья пациента в случае несвоевременного получения медицинской помощи имеют фатальное значение.
При нестабильном потоке пациентов обостряется проблема наличия поставщиков медицинских услуг, способных обеспечить содержание ЛПУ за счет страхового возмещения медицинских расходов. Необходим механизм финансирования медицины в малых поселениях (ФАПы и т.п.) в среднем фиксированном объёме для обслуживания всех проживающих. Всеобщий охват медицинскими услугами гарантирует медицинскую помощь в удаленных районах страны, поэтому в развитии медицины на селе большое значение сохраняется за государственным финансированием.
Признание неэффективными удалённо расположенных российских ЛПУ является частью процесса реформирования. Заменой для пациентов стала маршрутизация в близлежащее медицинское учреждение. При увеличении расстояния до медицинского учреждения пострадала доступность медицинских услуг, усложнился процесс обслуживания населения. В результате проблема территориальной доступности медицинских услуг вызывает немало критики в связи с угрозой роста смертности в сельской местности. Наибольшие риски социального напряжения ассоциируются с ликвидацией небольших ЛПУ в сельской местности.
Старение населения и демографические изменения оказали непосредственное влияние на реформу российского здравоохранения. Повышение эффективности здравоохранения положительно влияет на увеличение продолжительности жизни и естественный прирост населения. Одновременно рост числа пожилых пациентов увеличивает нагрузку на медицинские учреждения. Старение увеличивает риски заболеваемости и смертности, что требует дополнительных ресурсов для оказания медицинской помощи в старших возрастных группах.
По прогнозу ООН темп прироста населения в России принимает резко отрицательные значения с 2015 года. К 2035 году убыль населения достигнет 4-х чел./тыс. населения ежегодно. Дальнейшее улучшение показателя составит минус 3 чел./тыс. к 2070 г. и минус 1 чел./тыс. – к 2085 г. Показатель устойчиво остаётся в отрицательной зоне, т.е. смертность превосходит рождаемость. Смертность создаёт демографический риск для экономики российских регионов, и ситуация обостряется на фоне общего старения населения. Озабоченность ростом региональной смертности в 2018 году в России, особенно в трудоспособном возрасте, связана с превышением этого показателя по сравнению с развитыми и некоторыми развивающимися странами [25].
Схожую негативную картину демонстрирует прогноз ООН по изменению среднего возраста россиян. В следующие 15 лет процесс старения россиян ускорится, к 2035 году средний возраст достигнет 44 лет. После 2035 года средний возраст будет снижаться, и к 2050 году достигнет локального минимума в 41,7 года. Старение населения – один из наиболее серьёзных вызовов для системы российского здравоохранения. Проблемы финансирования в условиях растущей демографической нагрузки вызвали кампанию по повышению эффективности в рамках развития страховой модели. Население старших возрастных групп оказалось более уязвимо к новым регламентам в процессе предпринимаемой оптимизации.
Больше 40% опрошенных лиц пенсионного возраста отказывались в исследуемый период от удовлетворения потребности в медицинской помощи (Таблица 2). Из них от 9% до 10% выделяют проблему территориальной доступности медицинских учреждений, как причину отказа от обращения за медицинской помощью. Для трудоспособных граждан эта проблема менее актуальна.
Таблица 2
Причины неполучения медицинской помощи в зависимости от
статуса трудоспособности (%)
|
Лица в возрасте 15 лет и более
|
в трудоспособном возрасте
|
старше трудоспособного возраста
|
|
2018
|
2016
|
2014
|
2011
|
2018
|
2016
|
2014
|
2011
|
|
из них лица, имевшие в течение года случаи необращения в медицинские организации при наличии потребности в медицинской помощи
|
30,8
|
30,1
|
29,8
|
38,5
|
43,0
|
40,1
|
41,3
|
53,5
|
|
Лица в возрасте 15 лет и более, имевшие в течение года случаи необращения в медицинские организации при наличии потребности в медицинской помощи – всего
|
|
из них указали причины необращения - МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОТВЕТЫ
|
|
не рассчитывают на эффективное лечение
|
19,4
|
18,1
|
20,1
|
13,5
|
25,3
|
24,6
|
24,7
|
14,6
|
|
не удовлетворяет работа медорганизации
|
29,0
|
28,1
|
29,9
|
18,6
|
32,3
|
31,0
|
30,7
|
21,3
|
|
не могут добраться до медорганизации без посторонней помощи
|
0,7
|
0,8
|
1,1
|
0,7
|
7,7
|
7,6
|
10,3
|
5,3
|
|
было тяжело добраться до медорганизации
|
1,5
|
1,7
|
2,0
|
1,2
|
9,2
|
8,8
|
9,7
|
7,9
|
|
не располагали информацией о том, где можно получить необходимую медицинскую помощь
|
1,0
|
1,0
|
1,1
|
0,7
|
0,9
|
1,1
|
1,4
|
0,4
|
|
не было времени
|
33,4
|
33,5
|
30,9
|
16,9
|
8,8
|
9,6
|
7,8
|
4,4
|
|
необходимое лечение можно получить только на платной основе
|
13,5
|
10,7
|
10,0
|
5,7
|
16,4
|
14,9
|
12,5
|
5,9
|
|
лечились самостоятельно
|
50,7
|
53,4
|
50,8
|
75,2
|
51,4
|
52,0
|
49,6
|
73,1
|
|
другие причины
|
3,9
|
5,9
|
6,6
|
2,2
|
4,6
|
7,2
|
7,0
|
2,6
|
Источник: по данным обследования условий жизни ФСГС
Для старших возрастных групп актуализируется проблема платежей за необходимое лечение, ухудшаются представления об эффективности медицинского обслуживания (Таблица 2). В отличие от трудоспособных граждан, для пожилых людей отсутствие времени не является причиной отказа от обращения в медицинскую организацию. В старшем возрасте больше 30% респондентов, отказавшихся от посещения ЛПУ, неудовлетворительно оценивают работу медицинских организаций.
Ожидание приема, задержки назначений, игнорирование сопутствующих заболеваний, высокая стоимость терапии формируют убеждения пожилых пациентов в низкой эффективности всего процесса лечения. Потеря доверия способствует низкой приверженности пожилых пациентов врачебным назначениям. Сомнения в эффективности медицинской помощи приводят к отказам от обращения в медицинские учреждения.
Организационные барьеры и низкая эффективность убеждают возрастных пациентов в возможности получить качественное лечение только на платной основе (Таблица 2). Данный стереотип усиливается в процессе приобретения фармацевтической продукции, стоимость которой не всегда соответствует возможностям пожилых пациентов. Другой альтернативой становиться самолечение, народные средства, нетрадиционная медицина.
Проблема территориальной доступности отмечается небольшой долей пожилых респондентов, что объяснимо низкой плотностью населения в сельской местности и распределением выборки на основе ВПН. В городских поселениях больше пожилых респондентов сталкивается с работой учреждений здравоохранения на регулярной основе, о чем свидетельствует доля отказов от посещений (Таблица 2). При этом резонанс проблемы транспортной доступности отражает исключение отдельных групп граждан из системы медицинской помощи по причине невозможности в приемлемые сроки добраться до ЛПУ. Даже по небольшому числу респондентов транспортные ограничения в сельской местности представляют большую угрозу на фоне высоких показателей сельской смертности.
Выводы (заключение)
В итоге решение проблем со здоровьем для третьей части населения старше 15 лет периодически осуществляется вне контакта с системой российского здравоохранения. Большинство причин связано с неудовлетворительной работой российских медицинских учреждений. Ситуация практически не меняется на протяжении последнего десятилетия, несмотря на декларируемые Правительством РФ изменения.
Среди причин отказа от обращения в медицинские учреждения выделяются две группы факторов, связанных с реформой российского здравоохранения, внешние и внутренние. Особенностью внешних факторов является их влияние на финансовое обеспечение и требования, предъявляемые к российской системе здравоохранения. Внутренние факторы оказывают влияние на эффективность расходов, доступность и качество медицинской помощи.
К внешним факторам относятся:
- Демографические: рост демографической нагрузки на медицинские учреждения, повышенная смертность на сельских территориях
- Бюджетные: взносы за нетрудоспособное население, недостаточность финансирования
- Институциональные: гарантии всеобщего охвата бесплатными медицинскими услугами.
К внутренним факторам относятся:
- Организационные: оптимизация расходов, система учета страхового возмещения, расширение платных услуг, маршрутизация пациентов.
- Качественные: эффективность лечения, стандартизация помощи, отсутствие подготовленного медперсонала, отсутствие медикаментов или оборудования;
- Сетевые: территориальный охват, транспортная доступность, оптимизация числа ЛПУ
Под влиянием внешних факторов внутренние структуры системы здравоохранения адаптируются без полного учета возможных последствий. Реакция населения характеризуется потерей доверия и попытками самолечения. Самыми уязвимыми пациентами в новых условиях стали пожилые граждане. Заболеваемость и хронизация болезней в пожилом возрасте проявляются чаще, что делает пожилых пациентов постоянными посетителями медицинских учреждений. Обращаясь за медицинской помощью, пожилые пациенты сталкиваются со всеми нововведениями в процессе реформы. Поэтому они испытывают наибольшую неудовлетворенность работой медицинских организаций, особенно в городской местности.
Основную угрозу представляет потеря доверия в отношении гарантий, декларируемых государством, в т.ч. конституционных прав граждан. Потеря доверия формирует стереотипы, в которых человек остается один на один с проблемами своего здоровья, не рассчитывая на помощь системы здравоохранения. Недостаточная компетентность людей в отношении здоровья провоцирует затягивание с обращениями в медицинские учреждения, самолечение, применение "народной" медицины. Методом противодействия стереотипам могло бы стать расширение возможностей получения бесплатной и доступной помощи нуждающимся, что вступает в противоречие с экономией ресурсов внутри системы.
Амбулаторные профилактические мероприятия слабо влияют на изменение отношения пациентов к своему здоровью, не меняют качества и образа их жизни. Ответственность пациентов за свое здоровье ограничена их сознательностью и материальными возможностями, что делает государственную систему здравоохранения необходимым институтом сбережения населения.
Отвечая на поставленный в названии вопрос, можно констатировать, что в восприятии респондентов изменения в системе здравоохранения являются причиной потери доверия и отказа от обращения к институтам здравоохранения, что представляет собой угрозу здоровью отдельных социальных групп. Возникает социальное напряжение по отношению к реформе российского здравоохранения, и оно устойчиво. Мероприятия реформы по внедрению страховых принципов плохо согласуются с представлениями населения о всеобщей и бесплатной медицинской помощи. Реализация всеобщих гарантий в рамках формируемой системы ОМС требует других подходов и объёмов финансирования.
Библиография
1. Вершилов С.А. Понятие безопасности: социально-философский аспект // Известия Волгоградского государственного педагогического университета. 2009. № 8 (42). С. 59-61.
2. Тамбовцева М.А. Теоретический подход копенгагенской школы к обеспечению международной безопасности: основные положения теории секьюритизации // Исторические, философские, политические и юридические науки, культурология и искусствоведение. Вопросы теории и практики. 2017. № 9. С. 59-61.
3. Указ Президента Российской Федерации от 31.12.2015 г. № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации» // Официальный сайт президента РФ / администрация Президента России. [Электронный ресурс]. URL: http://kremlin.ru/acts/bank/40391. (дата обращения: 01.07.2020)
4. Концепция общественной безопасности в Российской Федерации (утв. Президентом РФ 14.11.2013 N Пр-2685) // Официальный сайт президента РФ / администрация Президента России. [Электронный ресурс]. URL: http://kremlin.ru/acts/news/19653 (дата обращения: 01.07.2020)
5. Домникова Л. В. Гражданско-правовые способы реализации права на охрану здоровья в Российской Федерации: дис. … канд. юрид. наук. М., 2006., с. 36–37.
6. Безручко Е.В. Конституционные гарантии охраны здоровья человека в российской федерации// Юристъ-Правоведъ. 2014. № 5 (66). С. 48-54.
7. Указ Президента Российской Федерации от 31.12.2015 г. № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации» // Официальный сайт президента РФ / администрация Президента России. [Электронный ресурс]. URL: http://kremlin.ru/acts/bank/40391. (дата обращения: 01.07.2020)
8. Указ Президента Российской Федерации от 13.05.2017 г. № 208 «О Стратегии экономической безопасности Российской Федерации на период до 2030 года» // Официальный сайт президента РФ / администрация Президента России. [Электронный ресурс]. URL: http://kremlin.ru/acts/bank/40391. (дата обращения: 01.07.2020)
9. Серебренников С.С., Моргунов Е.В., Мамаев С.М., Шерварли И.А. О стратегии экономической безопасности Российской Федерации на период до 2030 года // Вестник Томского государственного университета. Экономика. 2018. № 41. DOI: https://doi.org/10.17223/19988648/41/1
10. Шилова Л.С. Реформы здравоохранения как источник новых рисков для здоровья [Текст] / Л.С. Шилова // Социологические координаты риска: сб. статей. – М.: Изд-во Института социологии РАН, 2008. – С. 68-88.
11. Шилова Л.С. Отношение населения России к модернизации здравоохранения/Л.С. Шилова // Управление здравоохранением. 2009. №2(24). С. 30-44.
12. Thomson S, Figueras J et al. Экономический кризис, системы здравоохранения и здоровье населения Европы: последствия и значение для политики. [Текст] / S Thomson, J Figueras, T Evetovits, M Jowett, P Mladovsky, A Maresso et al.-ВОЗ: Open University Press; 2015 – 258 с. [Электронный ресурс]. URL: http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory/publications/studies/economic-crisis,-health-systems-and-health-in-europe.-impact-and-implications-for-policy-2015. (дата обращения: 01.07.2020)
13. Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: Коллективная монография [Текст] / Под редакцией проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н. И.П. Катковой.-М.: ИСЭПН РАН, 2009,-156 с. (рус.)
14. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет [Текст] / С.В. Шишкин, Г.Е. Бесстремянная, М.Д. Красильникова, Л.Н. Овчарова и др. – М: Независимый институт социальной политики, 2004. – 156 с.
15. Шишкин С., Потапчик Е., Селезнева Е. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики. 2013. № 4. С. 94-112.
16. Шишкин, С.В., Потапчик, Е.Г., Селезнева, Е.В. Оплата пациентами медицинской помощи в российской системе здравоохранения [Текст]: препринт WP8/2014/03 / С.В. Шишкин, Е.Г. Потапчик, Е.В. Селезнева; Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». – М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2014. – 48 с.
17. Шилова Л.С. О стратегии поведения людей в условиях реформы здравоохранения [Текст] / Л.С. Шилова // Социологические исследования. 2007. № 9. C. 102-109.
18. Дмитриева Е.В. Социология здоровья: методологические подходы и коммуникационные программы [Текст] / Е.В. Дмитриева – М.: Центр, 2002. – 224 с.
19. Быковская Т.Ю., Панов А.В. Некоторые вопросы аналитики платных медицинских услуг в Российской Федерации. // Медицинский совет. 2018. № 21. С.231-235. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-21-231-235.
20. Здравоохранение: необходимые ответы на вызовы времени. [Текст]: Совместный доклад Центра Стратегических Разработок и Высшей школы экономики от 21.02.2018 г. / С.В. Шишкин , В.В. Власов , М.Г. Колосницына и др.; рук. авт. колл.: С.В. Шишкин. – М.: Центр стратегических разработок, 2018. – 56 с.
21. Ядов В.А. Социологическое исследование: методология, программа, методы [Текст] / В.А. Ядов-М.: Наука, 1987.
22. Комплексное наблюдение условий жизни населения 2018. / Федеральная служба государственной статистики. 2018. [Электронный ресурс]. URL: https://rosstat.gov.ru/free_doc/new_site/KOUZ18/index.html (дата обращения: 01.07.2020).
23. Комплексное наблюдение условий жизни населения. 2011: Статистический сборник/ Росстат-М.: ИИЦ «Статистика России», 2013. 315 с. [Электронный ресурс]. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/SB-2011.pdf (дата обращения: 01.07.2020).
24. Комплексное наблюдение условий жизни населения. 2016: Статистический сборник/Росстат-М.: ИИЦ «Статистика России», 2017. 257 с. [Электронный ресурс]. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/kouj16.rar (дата обращения: 01.07.2020).
25. Выступление вице-премьера Татьяны Голиковой в Госдуме РФ 3 апреля 2019 года. // Парламентская газета. [Электронный ресурс]. URL: https://www.pnp.ru/social/golikova-rasskazala-o-roste-smertnosti-v-rossii.html (дата обращения: 22.06.2019)
References
1. Vershilov S.A. Ponyatie bezopasnosti: sotsial'no-filosofskii aspekt // Izvestiya Volgogradskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta. 2009. № 8 (42). S. 59-61.
2. Tambovtseva M.A. Teoreticheskii podkhod kopengagenskoi shkoly k obespecheniyu mezhdunarodnoi bezopasnosti: osnovnye polozheniya teorii sek'yuritizatsii // Istoricheskie, filosofskie, politicheskie i yuridicheskie nauki, kul'turologiya i iskusstvovedenie. Voprosy teorii i praktiki. 2017. № 9. S. 59-61.
3. Ukaz Prezidenta Rossiiskoi Federatsii ot 31.12.2015 g. № 683 «O Strategii natsional'noi bezopasnosti Rossiiskoi Federatsii» // Ofitsial'nyi sait prezidenta RF / administratsiya Prezidenta Rossii. [Elektronnyi resurs]. URL: http://kremlin.ru/acts/bank/40391. (data obrashcheniya: 01.07.2020)
4. Kontseptsiya obshchestvennoi bezopasnosti v Rossiiskoi Federatsii (utv. Prezidentom RF 14.11.2013 N Pr-2685) // Ofitsial'nyi sait prezidenta RF / administratsiya Prezidenta Rossii. [Elektronnyi resurs]. URL: http://kremlin.ru/acts/news/19653 (data obrashcheniya: 01.07.2020)
5. Domnikova L. V. Grazhdansko-pravovye sposoby realizatsii prava na okhranu zdorov'ya v Rossiiskoi Federatsii: dis. … kand. yurid. nauk. M., 2006., s. 36–37.
6. Bezruchko E.V. Konstitutsionnye garantii okhrany zdorov'ya cheloveka v rossiiskoi federatsii// Yurist''-Pravoved''. 2014. № 5 (66). S. 48-54.
7. Ukaz Prezidenta Rossiiskoi Federatsii ot 31.12.2015 g. № 683 «O Strategii natsional'noi bezopasnosti Rossiiskoi Federatsii» // Ofitsial'nyi sait prezidenta RF / administratsiya Prezidenta Rossii. [Elektronnyi resurs]. URL: http://kremlin.ru/acts/bank/40391. (data obrashcheniya: 01.07.2020)
8. Ukaz Prezidenta Rossiiskoi Federatsii ot 13.05.2017 g. № 208 «O Strategii ekonomicheskoi bezopasnosti Rossiiskoi Federatsii na period do 2030 goda» // Ofitsial'nyi sait prezidenta RF / administratsiya Prezidenta Rossii. [Elektronnyi resurs]. URL: http://kremlin.ru/acts/bank/40391. (data obrashcheniya: 01.07.2020)
9. Serebrennikov S.S., Morgunov E.V., Mamaev S.M., Shervarli I.A. O strategii ekonomicheskoi bezopasnosti Rossiiskoi Federatsii na period do 2030 goda // Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta. Ekonomika. 2018. № 41. DOI: https://doi.org/10.17223/19988648/41/1
10. Shilova L.S. Reformy zdravookhraneniya kak istochnik novykh riskov dlya zdorov'ya [Tekst] / L.S. Shilova // Sotsiologicheskie koordinaty riska: sb. statei. – M.: Izd-vo Instituta sotsiologii RAN, 2008. – S. 68-88.
11. Shilova L.S. Otnoshenie naseleniya Rossii k modernizatsii zdravookhraneniya/L.S. Shilova // Upravlenie zdravookhraneniem. 2009. №2(24). S. 30-44.
12. Thomson S, Figueras J et al. Ekonomicheskii krizis, sistemy zdravookhraneniya i zdorov'e naseleniya Evropy: posledstviya i znachenie dlya politiki. [Tekst] / S Thomson, J Figueras, T Evetovits, M Jowett, P Mladovsky, A Maresso et al.-VOZ: Open University Press; 2015 – 258 s. [Elektronnyi resurs]. URL: http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory/publications/studies/economic-crisis,-health-systems-and-health-in-europe.-impact-and-implications-for-policy-2015. (data obrashcheniya: 01.07.2020)
13. Rossiiskoe zdravookhranenie v rakurse mirovykh tendentsii: Kollektivnaya monografiya [Tekst] / Pod redaktsiei prof., d.e.n. A.Yu. Shevyakova i prof., d.m.n. I.P. Katkovoi.-M.: ISEPN RAN, 2009,-156 s. (rus.)
14. Rossiiskoe zdravookhranenie: oplata za nalichnyi raschet [Tekst] / S.V. Shishkin, G.E. Besstremyannaya, M.D. Krasil'nikova, L.N. Ovcharova i dr. – M: Nezavisimyi institut sotsial'noi politiki, 2004. – 156 s.
15. Shishkin S., Potapchik E., Selezneva E. Chastnyi sektor zdravookhraneniya v Rossii: sostoyanie i perspektivy razvitiya // Voprosy ekonomiki. 2013. № 4. S. 94-112.
16. Shishkin, S.V., Potapchik, E.G., Selezneva, E.V. Oplata patsientami meditsinskoi pomoshchi v rossiiskoi sisteme zdravookhraneniya [Tekst]: preprint WP8/2014/03 / S.V. Shishkin, E.G. Potapchik, E.V. Selezneva; Nats. issled. un-t «Vysshaya shkola ekonomiki». – M.: Izd. dom Vysshei shkoly ekonomiki, 2014. – 48 s.
17. Shilova L.S. O strategii povedeniya lyudei v usloviyakh reformy zdravookhraneniya [Tekst] / L.S. Shilova // Sotsiologicheskie issledovaniya. 2007. № 9. C. 102-109.
18. Dmitrieva E.V. Sotsiologiya zdorov'ya: metodologicheskie podkhody i kommunikatsionnye programmy [Tekst] / E.V. Dmitrieva – M.: Tsentr, 2002. – 224 s.
19. Bykovskaya T.Yu., Panov A.V. Nekotorye voprosy analitiki platnykh meditsinskikh uslug v Rossiiskoi Federatsii. // Meditsinskii sovet. 2018. № 21. S.231-235. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-21-231-235.
20. Zdravookhranenie: neobkhodimye otvety na vyzovy vremeni. [Tekst]: Sovmestnyi doklad Tsentra Strategicheskikh Razrabotok i Vysshei shkoly ekonomiki ot 21.02.2018 g. / S.V. Shishkin , V.V. Vlasov , M.G. Kolosnitsyna i dr.; ruk. avt. koll.: S.V. Shishkin. – M.: Tsentr strategicheskikh razrabotok, 2018. – 56 s.
21. Yadov V.A. Sotsiologicheskoe issledovanie: metodologiya, programma, metody [Tekst] / V.A. Yadov-M.: Nauka, 1987.
22. Kompleksnoe nablyudenie uslovii zhizni naseleniya 2018. / Federal'naya sluzhba gosudarstvennoi statistiki. 2018. [Elektronnyi resurs]. URL: https://rosstat.gov.ru/free_doc/new_site/KOUZ18/index.html (data obrashcheniya: 01.07.2020).
23. Kompleksnoe nablyudenie uslovii zhizni naseleniya. 2011: Statisticheskii sbornik/ Rosstat-M.: IITs «Statistika Rossii», 2013. 315 s. [Elektronnyi resurs]. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/SB-2011.pdf (data obrashcheniya: 01.07.2020).
24. Kompleksnoe nablyudenie uslovii zhizni naseleniya. 2016: Statisticheskii sbornik/Rosstat-M.: IITs «Statistika Rossii», 2017. 257 s. [Elektronnyi resurs]. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/kouj16.rar (data obrashcheniya: 01.07.2020).
25. Vystuplenie vitse-prem'era Tat'yany Golikovoi v Gosdume RF 3 aprelya 2019 goda. // Parlamentskaya gazeta. [Elektronnyi resurs]. URL: https://www.pnp.ru/social/golikova-rasskazala-o-roste-smertnosti-v-rossii.html (data obrashcheniya: 22.06.2019)
Результаты процедуры рецензирования статьи
В связи с политикой двойного слепого рецензирования личность рецензента не раскрывается.
Со списком рецензентов издательства можно ознакомиться здесь.
Социальный институт здравоохранения – это больная тема для любого общества и российского также. В названии представленной работы сформулирована актуальная проблема, которая безусловно нуждается во внимании со стороны исследователей. Поэтому с этой точки зрения вопросов не возникает, однако предвижу сложности с новизной материала, как известно, проблематика здравоохранения, в том числе связанная с трансформационными процессами внутри данной системы, дискутируется довольно давно и в рамках различных научных профилей. Имеются и материалы теоретического и эмпирического характера, в которых затронута и тема угрозы социальной безопасности. Вместе с тем исследуемый объект по-прежнему заслуживает внимания в тех или иных аспектах.
Автор начинает свои рассуждения закономерно с выявления особенностей безопасности как таковой, при этом автор оперирует такими понятиями как «потребность в безопасности», «чувство самосохранения» и т.д. Также безопасность оценивается и с позиций возможной потери жизнеспособности, смерти, здоровья. В этом смысле автор вполне резонно рассматривает проблематику и структуру безопасности как в широком контексте, так и в узкой трактовке. Это позволяет увидеть вектор рассуждений автора и логику научного поиска. Также это способствовало определению цели исследования – выявить «возможные угрозы безопасности населения в сфере российского здравоохранения в процессе его трансформации с использованием методов социальной оценки». Честно сказать, здесь не нужно проводить специального исследования, чтобы увидеть невооруженным взглядом проблемы современного здравоохранения хоть изнутри, хоть с внешней стороны. Не совсем понятен оборот «методы социальной оценки» (что это за методы и какой эвристический потенциал они имеют в раскрытии темы). Не следовало бы цель статьи специальной выделять как структурный элемент, это несколько выглядит по-ученически. Если автор и хочет специально подчеркнуть цель своей работы, то желательно это делать в привязке к раскрываемой проблеме.
Эфемерной выглядит следующая фраза: «В работе угрозы безопасности населению в сфере российского здравоохранения рассматриваются через представления общества о причинах неудовлетворительного медицинского обслуживания в контексте организационных проблем реформы российского здравоохранения». О каких представлениях общества может идти речь? Мы можем исследовать в эмпирическом плане представления какой-либо социальной группы, общности, но чтобы исследовать представления общества – нужно серьезно постараться и даже в этом случае полученные результаты вряд ли можно будет считать репрезентативными. К сожалению, подобного рода формулировки меняют отношение в целом к материалу: если на них не обращать внимания, то серьезно страдает исследовательская культура авторов, которые направляют свои статьи на рассмотрение. Я не хочу сказать, что подобная фраза критична для данного материала, но все же речь идет о высоком уровне ответственности исследователей, поэтому к их работам предъявляются самые серьезные требования.
В своем исследовании автор ссылается на серьезную исследовательскую базу, которая включает данные «личного опроса членов домашних хозяйств (респондентов) РФ по месту их проживания на основе случайного отбора. Использовалась многофазная выборка с реализацией двухступенчатого отбора во всех регионах России, с числом домохозяйств 59994 (за исключением 2011г.). Число индивидуальных наблюдений превышало 113-130 тыс. Полученная выборка репрезентативна с погрешностью не более 0,5 %», но при этом почему-то не посчитал необходимым указать, где взята эта информация, ведь не сам же автор проводил такое исследование. Вызывает сомнение в данном контексте реализация двухступенчатого отбора, но при этом выборка оказывается случайной. Такого рода погрешности не позволяют оценить верификацию полученных результатов с учетом требований к проведению прикладного социологического исследования. Автору надлежит пояснить соответствующий исследовательский инструментарий.
Между тем следует подчеркнуть, что автор довольно убедительно интерпретирует имеющиеся в его распоряжении вторичные данные исследований. Так, например, автор верно установил, что эффективность лечения, работа медицинских организаций, рост платных услуг, занятость – причины отказа от обращения в медицинские организации. Как отмечается в статье, «в соответствии с формулировкой вопроса при анкетировании, речь идет не о простом недовольстве работой системы здравоохранения, а о причинах отказа от обращения в медицинские учреждения, т.е. их востребованности».
Слабым местом таких интерпретаций является то, что автор как будто потерял нить повествования, обозначенную в названии работы. Следовало бы при трактовке результатов прикладных исследований опираться на проблему социальной безопасности, всякий раз подчеркивая, каким образом отношение населения к системе здравоохранения по тому или иному вопросу влияет или не влияет на угрозу социальной безопасности. В противном случае я не вижу возможностей сделать реальный вывод и ответить на ключевой вопрос, поставленный в названии работы.
Также слабым местом выглядит теоретико-методологическая проработка обозначенной проблемы. Так, например, в списке источников имеются упоминания только 5-и (!) работ теоретического характера по столь масштабной теме. Собственно, это и привело к некоторым серьезным просчетам автора:
1) Отсутствие характеристики теоретико-методологической базы исследования, что привело к невозможности оценить вклад исследователя в изучение обозначенной проблемы.
2) Сформулированный в названии работы вопрос не получил должного развернутого ответа в содержании работы, а только вскользь реферативно упомянут в самом финале статьи.
3) Серьезные вопросы к методике исследования мешают дать высокую оценку исследовательскому инструментарию и целом эмпирической базе работы.
4) Не раскрыта суть ключевого понятия «трансформация российского здравоохранения».
5) Скромный список источников в части привлечения авторитетных работ по теме не позволил автору полноценно раскрыть новизну постановки проблемы и свое преимущество.
Таким образом, данный материал нуждается в серьезной доработке.
Результаты процедуры повторного рецензирования статьи
В связи с политикой двойного слепого рецензирования личность рецензента не раскрывается.
Со списком рецензентов издательства можно ознакомиться здесь.
Предметом исследования является определение причин отказа населения от услуг в сфере здравоохранения.
Тема рецензируемой статьи представляется актуальной ввиду того, что в условиях пандемии коронавирусной инфекции требуется изменение не только организационного механизма, но и социальной составляющей института охраны здоровья. Кроме того, изменения социальных установок, детерминирующие отношение населения к ценности здоровья и определяющие характер социального взаимодействия в процессе лечения, в первую очередь, в отказе от самолечения, невозможно быстро осуществить.
Для достижения поставленной цели в статье проанализированы данные по комплексному наблюдению условий жизни населения Федеральной службы государственной статистики, проводимые в 2011, 2014, 2016, 2018 годах, в том числе отмеченные респондентами причины неполучения медицинской помощи в зависимости от место проживания (город село) и статуса трудоспособности опрашиваемых. После этого, полученные данные сопоставлялись с реформами в системе здравоохранения.
В рамках исследования была выдвинута авторская гипотеза о том, что в восприятии респондентов изменения в системе здравоохранения являются причиной потери доверия и отказа от обращения к институтам здравоохранения, что представляет собой угрозу здоровью отдельных социальных групп. Научная новизна статьи состоит, в выявлении внутренних и внешних факторов, связанных с реформой российского здравоохранения, влияющих на отказ россиян от обращения в медицинские учреждения.
Материал статьи изложен с соблюдением внутренней логики, текст структурирован, в конце статьи представлены аргументированные выводы для научного сообщества. В публикации представлены наглядные материалы исследования, которые позволяют читателям легче воспринимать информацию об ответах респондентов по изучаемому вопросу. Список использованной литературы содержит достаточное количество источников (двадцать пять публикаций), в основном использованы источники хорошего качества.
В качестве замечаний/рекомендаций отметим:
1. Несмотря на высокий уровень статьи, считаем должным отметить отсутствие критического анализа работ других исследователей, таким образом отсутствует апелляция к оппонентам.
2. Кроме того, статья только бы выиграла, если бы автор представил анализ нормативно-правовой базы данного аспекта, не дана оценка современному развитию применения информационной системы (м.б. провести анализ национальных проектов по данному направлению и т.д.), исследование не охватывает период прошлого и текущего года.
3. В представленном материале можно было затронуть тему доверия населения к системе здравоохранения после окончания пандемии COVID-19.
Работа в целом соответствует требованиям, предъявляемым к научным исследованиям, написана на актуальную тему, найдет отклик среди читателей и может быть рекомендована к публикации в журнал «Социодинамика».
Ссылка на эту статью
Просто выделите и скопируйте ссылку на эту статью в буфер обмена. Вы можете также
попробовать найти похожие
статьи
|
